(一)概述
纤维瘤(fibroma)为由纤维结缔组织组成的良性肿瘤,临床发病常见,可发生于全身各部。体积不等,小的可如针头,大的可似黄豆至鸡蛋大或更大。表面光滑或呈乳头状,推动自如,有蒂型可增长很长,最大的可达数公斤重,大部分松弛悬挂,触摸柔软,同时有色素沉着。
由于纤维瘤组织成分结构不同,因此性质也不同,可分成软、硬两类。软纤维瘤在临床上多属皮赘,常表现为有蒂,大小不等,软而无弹性,体表皮肤多发,多见于颜面、颈及胸背部,四肢、腋下也常发生;硬性纤维瘤较少见,主要结构为纤维组织多,细胞少,因而肿瘤质地较硬。女性发病较多,年龄多在20~40岁。好发于腹壁、躯干及四肢。肿瘤生长缓慢,无痛、坚硬、无移动性,浸润性生长无完整包膜,周边分界不清,所以行局部切除后很容易复发,多数复发后很容易转变为恶性(见附图17、19、20、21)。
治疗原则为纤维瘤宜早期手术切除。对周边分界不清的纤维瘤,激光手术切除时主张适当切除周围组织。术前作好与纤维肉瘤的临床区别,因而应作病理检查。硬性纤维瘤由于呈浸润性,很易恶变为纤维肉瘤,局部切除术后复发的机会很大,作者遇一硬性纤维瘤患者,手术三次均复发,而且每次复发后肿瘤生长极快,体积增大,病人失血较多,用激光手术切除,采用皮下大面积广泛切除肿瘤,术后病人情况良好,随访三年均未见复发。皮肤缺损较大者术后可用阔筋膜,人造纤维及带血管肌组织修补及配合激素治疗等。激素应用减缓肿瘤的生长,使肿瘤免疫反应减轻,因而可控制个别病人的肿瘤生长。
(二)激光术前准备
对发生于颜面、颈及胸背较小的纤维瘤,带蒂型,用1%~2%利多卡因于基部注射,CO2激光或Nd:YAG激光平行于基部切割即可。较大的纤维瘤,尤其是分界不清,而手术切除范围大的必须按无菌术准备敷料及必用的器械。手术按外科无菌铺敷准备。辅助用器械有止血钳14cm 4把、16cm 4把,小拉钩1对或小自动拉钩一个,皮肤钳4把及持针钳、缝针、缝线等灭菌备用。
激光术前应对患者进行全面身体检查。其中包括心肺及常规血象检查,必要时查肝功、肾功。有出血可考虑术中出血的,应做交叉配血及输液输血纠正术前身体失血状态、有合并感染、术前必须给予抗生素治疗,待失血、感染得到控制后再手术治疗。
麻醉:手术多采用局部麻醉,常用1%~2%利多卡因浸润麻醉。较大肿瘤、手术面积大,局麻不易手术者选择全麻下手术。
(三)激光手术
激光选用Nd:YAG激光为主,CO2激光用于切除较小纤维瘤。较大纤维瘤手术,尤其是手术剥离面积大,出血较多患者,选用Nd:YAG激光较为理想。Nd:YAG激光波长1.06μm,手术切割中光凝固血管比CO2激光好,可直接似手术刀接触性切割,因而出血较少。边界清楚似鸡蛋大的纤维瘤用CO2激光切开皮肤剥离,常用功率20W,聚焦。切开皮肤后,用皮肤钳提起切缘皮肤,光刀于肿瘤面行包膜剥离术,手术按外科操作步骤进行。切割完毕后按解剖层次缝合切口。
较大纤维瘤边界不清手术用Nd:YAG激光刀。使用功率40W,光纤上硬膜外针管(经加工过)光纤出针管外3mm,固定,勿让松动。手术切口视肿瘤生长部位选择,肿瘤大、术后切口对功能有影响的采用S型或Z型切口。切开皮肤后用光刀按浸润程度进行切除,可疑恶变者可适当切除正常组织,注意勿切过重。切除完毕,检查缺损面积太大者,按解剖作带血管蒂肌皮瓣转移修补术。以防缺损过大影响愈合致功能缺损。手术切割时注意变换激光输出功率。手术切割完毕,无须皮瓣转移修补的,按外科规程缝合切口,伤口用无菌敷料覆盖保护。
(四)术后处理
激光术后给予抗生素治疗1周,静脉滴注或肌注即可;较大肿瘤激光术后静脉滴注抗生素时也可,同进应用激素,以及大剂量维生素丙静滴,失血多者补充全血,提高血色素含量。合并有多器官疾病的,激光术后对症对因治疗及镇疼治疗。术后,对较大纤维瘤切除的应每日检查伤口、注意有无跳痛,辨别伤口流出分泌物。敷料浸湿的及时更换,严格无菌观。
加强术后营养及多食富含维生素类蔬菜、水果。